Cosa è
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) è la
classificazione standard dei disturbi mentali utilizzata dai
professionisti della salute mentale negli Stati Uniti
e pubblicato a cura dell'APA, Associazione degli Psichiatri Americani.
Il manuale trova applicazione in una vasta gamma di contesti e
viene usato
da clinici e ricercatori di molti orientamenti diversi (ad esempio,
in campo biologico, psicodinamico, cognitivo, comportamentale,
interpersonale, familiare / sistemico). Il Manuale Diagnostico e
Statistico dei Disturbi Mentali, giunto alla sua quarta edizione (DSM-IV) è stato
progettato per essere utilizzato in contesti clinici
(ospedalieri, ambulatoriali,
day hospital, counseling, clinici, studi privati, e cure primarie).
Per questi motivi viene utilizzato da una vasta gamma
di professionisti della salute e della salute mentale, tra cui psichiatri e altri
medici, psicologi, assistenti sociali, infermieri, terapisti
occupazionali e di riabilitazione, e counselors. E'
considerato inoltre uno strumento necessario
per la raccolta e la comunicazione accurata
dei casi trattati nella sanità pubblica.
(Definizione
APA, Associazione degli Psichiatri Americani)
Prima del DSM
Il primo
tentativo per la raccolta di dati sulle malattie mentali risale al
censimento americano del 1840,
che permise di registrare la frequenza dei casi di
Idiozia/Follia. Quaranta anni dopo
vi fu un nuovo censimento (1880),
in cui furono distinte 7 categorie di malattie mentali: la
mania, la melanconia, la monomania, la paresi, la demenza, la
dipsomania e l'epilessia. Nel 1917 il comitato per le statistiche
dell'American Medico-Psychological Association [vecchio
nome dell'APA]
formulò
un piano per raccogliere dati omogenei tra i vari ospedali per
malattie mentali e collaborò con la Commissione Nazionale di Igiene
Mentale alla pubblicazione dello Statistical Manual for the Use
of Institutions for the Insane,” inserendovi 22
categorie nosografiche.
L'American Psychiatric Association collaborò poi
all'elaborazione della Standard Nomenclature
of Disease iniziata in seguito alla Conferenza Nazionale tenuta a
New York nel 1928 e pubblicata nel 1933. Si rese
allora necessario uniformare il vecchio manuale statistico ad uso
degli ospedali per i disturbi psichiatrici, che nel 1934
includeva anche il sistema di classificazione
della nuova Standard Nomenclature. Era la prima volta che si
sottolineava la differenza tra un sistema di nomenclatura e un sistema
di classificazione statistica. Nel 1945 la
Anned Forces e successivamente nel 1946 la
Veterans Administration ampliarono e modificarono questa
classificazione includendo, ad esempio, anche i disturbi della
personalità (Psychopathic Personality). Nel 1950 1'OMS pubblico
la VI edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD)
che per la prima volta comprendeva le malattie mentali: 10 categorie
per le psicosi, 9 categorie per le psiconevrosi e 7 categorie per i
disturbi del carattere, del comportamento e dell'intelligenza.
L'APA giudicò insufficiente tale classificazione, per
cui il Comitato per la Nomenclatura e le Statistiche
dell'Associazione Psichiatrica Americana elaborò e pubblicò nel
l952 una variante dell'ICD-6 sotto forma di "Manuale
Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali"
(DSM-I).
DSM-I, 1952
La prima edizione del manuale (DSM-I) risale al 1952.
In questo manuale viene fatta la distinzione tra disturbi con
danno della funzione cerebrale legata a danneggiamento del tessuto
cerebrale e disturbi di origine psicogenetica o senza chiara causa
fisica o cambiamento strutturale nel cervello. Questa
classificazione enfatizzava il concetto di "reazione" (questo
termine viene citato 70 volte, come ad esempio per la "reazione
schizofrenica" o la "reazione affettiva").
I disturbi mentali vengono intesi come
"reazione della personalità ai fattori
sociali, biologici e psicologici".
Prendiamo ad esempio le "reazioni schizofreniche", che vengono
definite così: "gruppo di disturbi psicotici caratterizzato da
disturbi fondamentali nel rapporto con la realtà e nella formazione
concettuale, con disturbi che riguardano la vita affettiva e
comportamentale e disturbi cognitivi in vari livelli e composizioni.
I disturbi sono caratterizzati dalla forte tendenza verso il ritiro
dalla realtà, da disarmonia emotiva, disturbi imprevedibili nel
flusso del pensiero, nel comportamento regressivo e, in alcuni casi,
nella tendenza al "degrado". Nel DSM-I i termini psicoanalitici sono
scarsamente menzionati, sebbene si ritenga in genere il contrario.
La parola "inconscio", ad esempio viene menzionata solo poche volte
nella descrizione dei disturbi psico-nevrotici.
Presidente: George Raines
Metodo: Raines,
Sindaco di Georgetown, dopo una carriera come
medico psichiatra in marina, scrisse un documento in cui veniva
stilata una classificazione dei disturbi psichiatrici in base alla
casistica da lui osservata in ambito militare negli anni quaranta.
Chiese dunque una revisione agli altri sei membri del Comitato per la
Nomenclatura e la Statistica, poi distribuì una bozza a circa 500
membri dell'APA, cioè il 10% di tutti gli iscritti. Di essi risposero
la metà, approvando la bozza nel 90% dei casi. Questo divenne il primo
manuale diagnostico e statistico, conosciuto come DSM-I, ovvero il
primo manuale ufficiale dell'APA
contenente un
glossario con la descrizione di tutte le
categorie diagnostiche per i disturbi mentali
DSM-II, 1968Nel 1968
fu pubblicata la seconda edizione del manuale, strutturalmente simile
al DSM-I, ma nella quale non compariva il termine "reazione"
mentre rimaneva in uso il concetto di "nevrosi".
La nomenclatura, rispetto al DSM-I cambiò nel 94% dei casi e venivano
utilizzate spesso delle definizioni che comparivano nell'ICD-8.
Il Comitato precisò di avere una posizioni
ateoretica (visto che il
manuale era stato creato proprio
per la necessità di adottare un sistema diagnostico
indipendente dalle varie scuole di psicologia).
“Nel caso di categorie diagnostiche
sulle quali vi sia in corso una controversia concernente la natura o
la causa del disturbo, il Comitato ha cercato di selezionare termini
che avrebbero potuto trovare il consenso dei vari utilizzatori.
Inevitabilmente alcuni utilizzatori del Manuale vi leggeranno delle
visioni generali della natura dei disturbi mentali. Il Comitato può
solo asserire che tali interpretazioni sono, di fatto, ingiustificate"
Presidente: Ernest Gruenberg.
Metodo: il Comitato
per la nomenclatura e le statistiche ha sviluppato un progetto,
inviato a 120 psichiatri per un parere. La bozza è
stata poi riscritta allo
scopo di facilitare le comunicazioni ed evitare termini che
implicassero delle causalità:
principio che anche i DSM successivi
avrebbero seguito.
Nel 1973 il DSM-II fu corretto
sul tema "Omosessualità",
termine sostituito con "Omosessualità
Egodistonica". Si tentò,
all'interno dell'APA, di impedire questo cambiamento, ma non riuscì.
DSM-III, 1980
La terza
edizione del DSM, la cui elaborazione iniziò nel
l978, fu pubblicata nel 1980.
In questo si nota l'abbandono del termine "nevrosi" e si adotta un
approccio costituito da 5 assi per la valutazione
diagnostica.. La
classificazione è solo descrittiva
e la nomenclatura è, come
nelle premesse, sempre più "ateoretica".
Per ogni disturbo sono aggiunte informazioni che
riguardano le caratteristiche associate, le caratteristiche
culturali e di genere, la prevalenza, il
decorso, le cause familiari, il glossario,
ecc. Anche qui vi furono grandi variazioni nella nomenclatura (93%).
Presidente: Robert Spitzer
Metodo: Furono creati vari
gruppi di lavoro, in ciascuno dei quli era presente lo stesso Robert
Spitzer. Fu consegnata la bozza a molti membri, che come al solito
dovevano offrire un parere. Alla fine collaborarono circa mille
membri APA.
Dopo
7 anni dalla pubblicazione del DSM-1II, l'Associazione Psichiatrica
Americana propose un aggiornamento del manuale.
DSM-IIIR, 1987
Vennero modificati molti criteri diagnostici,
rimossa la categoria "omosessualità egodistonica", stabilita una
nuova categoria dei disturbi che dovevano essere studiati,
introdotto l'indice dei sintomi. I cambiamenti riguardarono il 45%
della nomenclatura. Il metodo seguito fu quello del DSM-III, dal
momento che vi era anche lo stesso Presidente, Robert Spitzer.
In questo
manuale i cambiamenti maggiori riguardano l'adeguamento delle
definizioni e del numero di criteri con alcuni cambiamenti dei
termini. In alcune sezioni, ad esempio, il termine "cognitivo"
sostituisce quello "organico" e nel DSM-IV il capitolo dei "Disturbi
Mentali Organici" scompare perché questa definizione avrebbe escluso
una componente organica che stava a supporre che gli altri disturbi
del manuale non avessero una componente organica (Cooper, 1995). Si
assiste anche ad una revisione radicale del capitolo sui disturbi
che riguardano l'infanzia, la fanciullezza e l'adolescenza, e vi è
una maggiore sistematica anche riguardo ai disturbi affettivi.
DSM-IV, 1994
Nel DSM-IV
(1994) avviene una vera e propria riforma nosologica.
Vengono infatti modificati alcuni criteri, rimosso il concetto di
"organico" in favore di "condizioni mediche generali", rimossi
l'autolesionismo e il Disturbo da Personalità Sadica dalla categoria
dei Disturbi che devono essere studiati. Viene rimosso l'indice dei
sintomi, consentito un sistema non-assiale. Si assiste anche
ad una revisione radicale del capitolo sui disturbi che riguardano
l'infanzia, la fanciullezza e l'adolescenza, e vi è una maggiore
sistematica anche riguardo ai disturbi affettivi.Vi è
un 48% di cambiamento nella nomenclatura.
Presidente: Allan Frances,
Co-Presidente: Harold Pincus
Editor: Michael First
Metodo: Maggiore
coinvolgimento della comunità scientifica internazionale e delle altre
organizzazioni per la Salute. I criteri per il cambiamento prevedono:
a) giustificazioni empiriche b) il desiderio di avvicinarsi
all'ICD-10. Per il DSM-IV
viene seguito un procedimento empirico a tre fasi che comprende:
revisione accurata della letteratura pubblicata, analisi dei dati
epidemiologici esistenti ed estesi Field Trials incentrati sui
problemi.. La revisione sistematica della
letteratura aveva lo scopo di fornire informazioni complete tali da
permettere la soluzione dei problemi pertinenti ad ogni diagnosi. La
rianalisi dei dati già raccolti e le prove sul campo venivano
effettuate ogni qualvolta la revisione rilevava una mancanza di prove
o la presenza di prove contrastanti per la risoluzione di un problema.
I field trials (Zinbarg et al, 1994; Keller et al., 1995) hanno
messo a confronto DSM-III, DSM-III- R, e ICD-l0,
coinvolgendo oltre 70 centri e valutato più di 6000 soggetti di
ogni ambito socioculturale ed etnico.
DSM-IV-TR, 2000
Non presenta particolari cambiamenti nei criteri e
nella nomenclatura, se non per i sintomi seguenti:
sindrome di Tourette
demenza dovuta a morbo di Alzheimer o ad altra condizione medica
generale
disturbo di personalità dovuta a condizione medica generale
esibizionismo, frotteurismo, pedofilia, sadismo, voyeurismo.
Il testo del DSM-IV-TR è stato considerevolmente migliorato.
Complessivamente, esso comprende attualmente più di 370
disturbi mentali.
Presidente Michael First.
Co-Presidente: Harold Pincus.
Metodo basato soprattuto sulla task force,
senza il coinvolgimento dei membri APA. .
Il
Sistema Multiassiale del DSM-IV
La struttura
del DSM segue un sistema multiassiale: divide
cioè i disturbi in cinque Assi, così
ripartiti:
ASSE I: disturbi
clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o
comunque non "strutturali" (es. schizofrenia e altri
disturbi una volta denominati "psicotici")
ASSE II: disturbi di
personalità e ritardo mentale. Disturbi stabili, strutturali e
difficilmente restituibili ad una condizione "pre-morbosa"
(es. personalità borderline o paranoide)
ASSE III: condizioni
mediche generali
ASSE IV: problemi
psicosociali e ambientali
ASSE V: valutazione
globale del funzionamento
Il
DSM richiede un numero minimo di sintomi raccolti (cut-off,)
per poter effettuare una corretta diagnosi. Ad esempio per il
Disturbo Antisociale di Personalità si parla di un «quadro pervasivo
di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri» e di
«tre (o più)» caratteristiche elencate, fra cui le
seguenti: disonestà, incapacità di conformarsi alle norme
sociali, irritabilità e aggressività.
Di solito il DSM
richiede un periodo minimo di presenza dei sintomi (in
genere si parla di mesi) per poter effettuare una diagnosi
corretta. Viene considerata poi l'età dell'insorgenza del sintomo:
per i disturbi di personalità ad esempio si richiede
l'insorgenza nell'adolescenza ed una diagnosi differenziale rispetto a
disturbi che potrebbero essere accomunati dagli stessi sintomi.
Critiche
Il
DSM è al centro di numerose critiche:
struttura rigidamente statistica, cut-off (che
portano a diagnosticare un disturbo mentale ad
una persona che presenta tre delle
caratteristiche richieste, allo stesso modo della
persona che presenta sette di quelle
caratteristiche, mentre potrebbe rimanere fuori chi
ha, ad esempio, due caratteristiche. Il DSM non conente inoltre di
valutare le caratteristiche soggettive del paziente e la sua storia
personale.
Altre critiche
riguardano l'etica:
uno studio della Tufts University del 2006
rivelò che la metà degli psichiatri che avevano
partecipato alla stesura dell'ultima edizione del DSM
(IV) aveva infatti
avuto rapporti economici (tra il 1989 e il 2004, con ruoli di
ricercatore o consulente) con società farmaceutiche. Si tratta di
tutti gli psichiatri che hanno curato la sezione sui disturbi
dell'umore e sulle psicosi del manuale. Poiché queste
diagnosi del DSM hanno poi portato alla vendita di molti farmaci, si è
parlato di malattie create a tavolino, con disturbi creati ad
hoc (attraverso ad esempio un semplice "accorciamento" del cut-off per
l'inclusione in una diagnosi). Ciò che però ha fatto
più scandalo è il Disturbo da deficit di
attenzione e iperattività(ADHD) che ha fatto impennare le vendite del
farmaco denominato Ritalin.
Allan Frances, medico ed editore capo per il
Manuale Diagnostico Statistico (IV 1994), ha
recentemente dichiarato: «Non esiste una definizione di
disturbo mentale. È una stron… Intendo semplicemente che non
la puoi definire».
In un dettagliato articolo dello scrittore e psicoterapeuta Gary
Greenberg, pubblicato su
Wired Magazine, Frances ammette: «Abbiamo fatto degli
errori che hanno avuto terribili conseguenze». Il
DSM-IV ha generato un aumento di 40 volte le
diagnosi di bipolarismo infantile con il
conseguente aumento vertiginoso delle prescrizioni di
farmaci psicotici, anche in bambini di
appena tre anni.
Un
altro medico, il Dott. Robert Spitzer, editore della versione
precedente del manuale, il DSM-III (1980),
aveva già condannato pubblicamente l’Associazione Psichiatrica
Americana (APA) per aver costretto gli editori del DSM-V, la prossima
edizione in corso, a firmare un accordo che
proibiva di
rivelare ciò che stavano facendo.
Per questo Spitzer spinse il collega Frances ad aiutarlo in questa
denuncia al sistema psichiatrico. I due avvertono infatti del pericolo
che potrebbe derivare dalla proposta del disturbo “pre-psicotico” e
della conseguente “medicalizzazione in massa della normalità”
che produrrebbe “una miniera d’oro per l’industria farmaceutica”.
Il Dott. Greenberg sostiene inoltre che la
certezza scientifica non appartiene alla psichiatria: «Le dispute
sulla nomenclatura rischiano di minare la legittimità della
professione, rivelando il suo sporco segreto: che con tutte le loro
presuntuose affermazioni, gli psichiatri
non sanno distinguere
in maniera rigorosa una malattia dalla sofferenza quotidiana».
Inoltre, si parla di "psichiatria creativa" per il
prossimo DSM-V: fra le proposte compaiono ad
esempio il “Disturbo da Accaparramento”, il “Disturbo da
Pizzichio di Pelle” o il Disturbo da Lutto, per cui
dopo pochi giorni dal decesso di una persona cara, se ci si sente
tristi, si viene classificati (e curati) come depressi.
Altre malattie invece semplicemente spariscono,
come è il caso del disturbo narcisistico della personalità. In
questo caso però è fresca la notizia che, a seguito di
diverse proteste da parte di clinici, ricercatori e
psicoterapeuti, il narcisismo è stato nuovamente inserito nella
nuova versione del volume, in uscita nel 2013.
In attesa del
DSM-V, atteso per il 2013. Presidente David Kupfer;
Co-Presidente: Darrell Regier
non resta che informarsi, documentarsi, visto che
il DSM avrà sicuramente un impatto sulla vita di tutti noi (dal
momento che stabilirà in modo "scientifico" se siamo malati o no).
Walter La Gatta
Fonti:
Roger Peele
Stefano Pallanti
Associazione Italiana Psichiatri
Medici
Links:
La fobia sociale sul nuovo DSM-V
DSM V: quando il lutto diventa una malattia mentale
La British Psychological Society
contro il DSM-V
Controlla la bozza del DSM-V online (in inglese,
sito APA)
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