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Clinica della Timidezza

Dr. Walter La Gatta
psicoterapeuta

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COMORBILITA' NELLA
TIMIDEZZA CRONICA

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di T. A. St. Lorant, L. Henderson, Ph. G. Zimbardo

INTRODUZIONE

La timidezza è stata a lungo descritta come un tratto del carattere, un atteggiamento o uno stato di inibizione (Lewinsky 1941).
I Ricercatori che studiano la timidezza hanno tentato di sviluppare definizioni operative di questa esperienza umana. Per esempio, la timidezza è stata definita come disagio, inibizione, mancanza di abilità sociali, specialmente quando ci si trova in ambienti poco familiari (Buss 1985) o come ‘tendenza ad evitare l’interazione sociale e l’incapacità di partecipare appropriatamente alle situazioni sociali” (Pilkonis 1977). L’esperienza di soggetti moderatamente timidi è stata descritta come una ‘riluttanza’ ad avvicinare persone o entrare in situazioni dove è difficile evitare l’attenzione degli altri (Zimbardo ed altri 1974).
La timidezza cronica è stata definita come paura di ricevere una valutazione negativa, accompagnata da disagio emotivo o inibizione che interferisce significativamente con la partecipazione nelle attività desiderate e con la capacità di raggiungere obiettivi personali e professionali (Henderson 1994).
Negli studi sulla timidezza dei bambini essa è stata definita come una forma di evitamento quando ci si espone a sconosciuti (Plomin e Daniels 1986).
Per descrivere ulteriori condizioni della timidezza sono stati identificati altri generi di difficoltà. Buss  [ 1980 ], per esempio ne ha classificati due: i timidi spaventati contro i timidi consapevoli.
Pilkonis (1977 a,b) ha distinto la timidezza privata da quella pubblica. Zimbardo [ 1977 ]ha classificato la timidezza in tre sottogruppi: soggetti che non cercano l’interazione sociale, ma preferiscono restare soli; soggetti che sono riluttanti ad avvicinarsi agli altri, privi di abilità sociali e con scarsa autostima; e soggetti preoccupati di violare le regole sociali e le aspettative degli altri.
Le definizioni della timidezza coincidono con componenti descritti nella fobia sociale, inclusa la paura della valutazione negativa, l’interferenza con il comportamento ed uno stile di pensiero inadeguato. Il rapporto tra queste due sindromi ha ricevuto scarsa attenzione. Le prime comparazioni hanno riguardato ricerche sui tratti prevalenti in ciascuna condizione. Nella ricerca originale con campioni rappresentativi, Zimbardo ed altri (1974) hanno evidenziato che il 40% (± 3) dei soggetti si considerava timido. Da allora le percentuali sono aumentate fino quasi al 50% (48,7% ± 2) [ Carducci e Zimbardo, 1995 ]. 
Al contrario, la fobia sociale riguarda approssimativamente il 3% della popolazione (American Psychiatric Association, 1987-1994), con una persistenza nell'arco di vita del 12%.[ Kessler ed altri, 1994 ].
Alcuni autori hanno considerato la timidezza come un fenomeno più eterogeneo a causa dei vari sottogruppi o differenti ambiti delle difficoltà sociali che sono state identificate [vedi Buss, 1985].
La timidezza è anche stata descritta come una condizione sub-clinica che rappresenta una forma più leggera di fobia sociale [ Turner ed altri, 1990 ]. Infine, si è suggerito che la timidezza infantile possa essere un probabile precursore dello sviluppo della fobia sociale [ Stemberger ed altri, 1995).
Confrontare la timidezza e la fobia sociale è stato difficile, dovuto in parte al fatto che la timidezza è considerata come una caratteristica di personalità in soggetti normali. Inoltre, la timidezza non è soltanto un costrutto usato dai ricercatori che studiano la psicologia della personalità, ma è anche una parola usata nel parlare comune delle persone normali.
Al contrario, la fobia sociale è una definizione creata per categorizzare soggetti in cura per disturbi clinicamente significativi [APA, 1987-1994].
Di conseguenza, il numero di soggetti che si definiscono timidi è molto più vasto e le caratteristiche di questi individui sono molto più variabili delle caratteristiche dei soggetti che chiedono un trattamento per una timidezza cronica e debilitante. Le caratteristiche del soggetto affetto da timidezza cronica in trattamento non sono state ben documentate, contrariamente alle caratteristiche dei soggetti con diagnosi clinica di fobia sociale e trattati per disturbi dell'ansia.
Per determinare e descrivere il profilo clinico del timido cronico stiamo studiando le caratteristiche dei soggetti trattati nella nostra Shyness Clinic. In questo studio descriviamo il profilo clinico degli individui cronicamente timidi che richiedono di essere presi in terapia.
Identifichiamo la coesistenza dei disturbi dell'Asse I e II e confrontiamo i nostri risultati con i risultati riportati nelle precedenti ricerche sulla comorbilità con campioni di soggetti affetti da fobia sociale.

METODI

I dati inclusi in questo studio sono stati raccolti dalle cartelle cliniche di 114 soggetti giunti alla osservazione della Shyness Clinic di Palo Alto fra il 1991 ed il 1997. Al momento della presentazione, i pazienti sono stati incontrati da uno specialista esperto che ha somministrato loro il Questionario Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised [ ADIS-R DiNardo e Barlow, 1988] o ADIS-IV[ DiNardo ed altri, 1994 ] per valutare la presenza di fobia sociale e di altre diagnosi del DSM. Ai pazienti che si sono presentati alla clinica tra il 1991 e il 1992 sono state somministrate solamente le due sezioni della fobia sociale e dell'abuso di sostanze dell'ADIS (22 pazienti) diagnosticati per fobia sociale e/o abuso di sostanze se i criteri coincidevano.

I pazienti che si sono presentati alla clinica dopo il 1992 sono stati valutati utilizzando tutte le sezioni dell' ADIS, ricevendo tutte le diagnosi per le quali ciascun paziente raggiungeva i criteri. Due strumenti diagnostici supplementari, l' MMPI [ Butcher, 1989; Greene, 1991] ed il MCMI [Millon, 1983 ], sono stati usati insieme con l'intervista strutturata. Mentre l' MMPI è stato usato dall'inizio, l' MCMI è stato aggiunto alla valutazione nel 1993, con 82 pazienti che sono stati valutati con questo strumento. Tutti i pazienti hanno compilato un questionario di autovalutazione dell'ansia e della depressione al momento della loro intervista strutturata. Queste scale includevano il Beck Depression Inventory [ Beck ed altri, 1961 ], lo State-Trait Anxiety Inventory (Spielberger ed altri, 1970 ], il questionario di autostima di Coopersmith [ Coopersmith, 1959 ], il Personal Feelings Questionnaire-Revised [ Harder e Zalma, 1990 ], il Revised Cheek and Buss Shyness Scale [ controllo, 1983 ] e lo Stanford Shyness Survey [Zimbardo ed altri, 1974 ]. Il campione ha incluso 69 uomini (61%) e 45 donne (39%) con un'età media di  35 ± 9,9 anni (da 16 a 65 anni). I dati demografici per questo campione sono presentati in tabella 1.

RISULTATI

A centoundici dei 114 pazienti (97%) valutati con il Questionario ADIS è stata fornita una diagnosi di fobia sociale generalizzata ed a 3 pazienti (3%) è stata fornita una diagnosi di fobia sociale non-generalizzata (vedi tabella 2). Sessantacinque pazienti (57%) sono rientrati nei criteri per una seconda diagnosi di Asse I. I disturbi supplementari più rilevanti erano distimia 33 (35%), disturbo d'ansia generalizzato  31 (33%) e fobia specifica 19 (20%). Il disturbo depressivo principale e l'abuso di sostanze sono stati segnalati raramente, 7 (7%) e 5 (4%), rispettivamente. I punteggi delle autovalutazioni sono elencati in tabella 3. Le risposte allo Stanford Shyness Survey hanno indicato che ciascuno dei 114 pazienti (100%) si è dichiarato una persona timida. La frequenza teorica dei disturbi di Asse I e di Asse II è risultata diversa fra l' MCMI e l' MMPI. Questi dati sono presentati nelle tabelle 4 e 5. Secondo l' MCMI (n = 82), 33 pazienti (40%) hanno risposto ai test di verifica per almeno un disturbo supplementare di Asse I. Di questi pazienti, 29 (35%) entravano nei criteri per la distimia e 13 (16%) per un disturbo generalizzato di ansia, alcuni di questi pazienti rientravano in entrambe le scale. Settantasette pazienti (94%) rientravano per almeno un disturbo di Asse II. I disordini di personalità più comuni erano disturbo di evitamento (55 pazienti; 67%), schizoidi (29 pazienti, 35%) dipendenti (19 pazienti; 23%). I disturbi meno comuni di personalità erano aggressivo-passivo (9 pazienti; 11%), schizotipo (7 pazienti; 9%) e ossessivo-compulsivo (6 pazienti; 7%).

TAVOLA 1
PROFILO DEMOGRAFICO DEI PAZIENTI TIMIDI CRONICI
N=114

I risultati dell'MMPI (n=107) hanno rivelato che 60 pazienti (56%) sono rientrati almeno in una diagnosi di Asse I. Il disturbo d'ansia (34 pazienti; 32%) è stato il più comune, seguito da disturbi dell'umore (33 pazienti; 31%), di cui la distimia (30 pazienti; 28%) è stata la più frequente. Vi sono stati casi anche di abuso di sostanze (9 pazienti; 8%) e schizofrenia (8 pazienti; 7%). Sessanta pazienti (56%) sono rientrati nella diagnosi dei disturbi di personalità dell'Asse II. Secondo l'MMPI, il disturbo più frequente dell'Asse II è stato  dipendenza della personalità (26 pazienti; 24%), seguito da disturbo compulsivo (22 pazienti; 21%), disturbo passivo-aggressivo (16 pazienti; 15%),  e disturbi di personalità schizoide (11 pazienti; 10%).

DISCUSSIONE

A prima vista, il nostro campione può sembrare che rifletta un gruppo di pazienti sofferenti di fobia sociale, simile a quelli trovati nei pazienti trattati per disturbi d'ansia. I sintomi-chiave della fobia sociale, quali eccessiva preoccupazione, disagio, evitamento, e inibizione, sembrano essere ugualmente rappresentati nel nostro campione di pazienti. Le percentuali relative alla gravità della fobia sociale dei pazienti (M = 6.2) coincidevano con quelli trovati in pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di fobia sociale generalizzata nei disturbi d'ansia.[Bruch and Heimberg, 1994; Heimberg et al., 1990].
In modo simile ai precedenti studi di comorbilità della fobia sociale dove sono stati usati  l'ADIS e l'ADIS-R, una vasta percentuale dei nostri pazienti è rientrata in una seconda diagnosi di Asse I (57%, ADIS; 40% MCMI; 56% MMPI). In studi precedenti, la proporzione variava dal 43% al 67%.[Barlow et al., 1986; Sanderson et al., 1990; Turner et al., 1991]. Comunque, le nostre percentuali ADIS erano piuttosto sottostimate, perché solo le sezioni relative alla fobia sociale e all'abuso di sostanze erano state registrate prima del 1993.

Mentre i valori delle diagnosi addizionali in questo campione erano confrontabili un esame delle frequenze di certi tipi di diagnosi addizionali ha rivelato delle differenze. Per esempio, negli studi clinici di pazienti con fobia sociale, i prevalenti disturbi associati includono un maggior livello di sintomi fobici, disturbi ossessivo-compulsivi, attacchi di panico con agorafobia.[Barlow et al., 1986; Sanderson et al., 1990]. In uno studio, l'agorafobia è stata diagnosticata in un terzo dei casi. [Solyom et al., 1986]. Inoltre, un alto livello di depressione maggiore nel ciclo di vita è stato riscontrato in campioni di soggetti sofferenti di fobia sociale [Stein et al., 1990; Van Ameringen et al., 1991], così come sugli alcolisti [Schneier et al., 1989; Van Ameringen et al-, 1991].
Al contrario, la distribuzione di diagnosi addizionali nel nostro campione ha mostrato un modello differente. Nessun paziente è rientrato nei criteri per la diagnosi di disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia. In aggiunta, abbiamo trovato livelli bassi di depressione maggiore e dipendenza /abuso di sostanze alcoliche [Bruch et al., 1992], La più frequente patologia addizionale riscontrata nel nostro campione è stata la distimia, presente più frequentemente rispetto agli altri campioni di soggetti con fobia sociale. Il disturbo d'ansia generalizzata è stato anch'esso riscontrato in co-presenza, più frequentemente che nei campioni di soggetti trattati per disturbi d'ansia.

Le differenze nella distribuzione di diagnosi addizionali possono essere forse attribuite al fatto che la Shvness Clinic si caratterizza per il trattamento della timidezza cronica, cosicché sintomi simili quanto a gravità possono essere più ego-sintonici a causa della loro cronicità e lunga durata.  D'altro canto, i soggetti con fobia sociale che presentano disturbi d'ansia possono cercare un trattamento a causa di un'altra diagnosi principale. Ad esempio gli attacchi di panico possono condurre alla fobia sociale, semplicemente perché i sintomi del panico sono socialmente distruttivi e portano ad avere una indesiderata attenzione su sé stessi.

La prevalenza delle diagnosi di Asse II nella grande maggioranza dei nostri pazienti suggerisce che i sintomi sono ego-sintonici a causa della cronicità della timidezza, con il  56% che hanno ricevuto almeno una diagnosi secondo l'MMPI e il 94% secondo l'MCMI. Mentre i risultati derivati dall' MMPI in questo studio sono confrontabili con la prevakenza dei risultati raggiunti negli studi sulla fobia sociale (Qansen et al., 1994; Sanderson et al., 1994], i risultati ottenuti con l' MCMI sono più alti, con quasi tutti i nostri pazienti che rientravano nei criteri per almeno un disturbo di personalità secondo l' MCMI. Brooks ed altri [1996] hanno usato l' MCMI per valutare 19 soggetti con fobia sociale ed hanno riscontrato che solo il 63% aveva ricevuto una o più diagnosi per ditubo della personalità. Solo il campione di Emmanuel ed altri [1993] con lo  SCID-II è confrontabile al nostro, con il 77% di un campione di 44 soggetti con fobia sociale che rientravano nei criteri per uno o più disturbi.

 %

Il disturbo di personalità più frequente nel campione era quello 'evitante'. Se confrontiamo le nostre percentuali con studi in cui sono stati utilizzati diversi strumenti di valutazione, c'è una considerevole varietà nella frequenza del disturbo.
[Turner et al., 1986]. Valori simili sono stati riportati in molti studi che hanno utilizzato interviste strutturate con pazienti sofferenti di fobia sociale. [Alnaes and Torgersen, 1988; Emmanuel et al, 1993; Herbert et al., 1992; Schneier et al., 1991], ma sono stati anche riportati valori molto più bassi, compresi fra il 22% e il  37% (Jansen et al., 1994; Sanderson et al., 1994; Turner et al., 1991].

Confrontando i nostri risultati all' MCMI con altri studi anch'essi utilizzanti l' MCMI, l'incidenza del disturbo di personalità evitante nel nostro campione rimane consistentemente più alto. I valori ottenuti con l'MCMI riportati in campioni di soggetti con fobia sociale variavano dal 32 al 37% [Brooks et al., 1996; Reich et al., 1989; Trans and Chambless, 1995].

La nostra alta incidenza di personalità evitanti può essere attribuita alle caratteristiche demografiche e geografiche del territorio. Ad esempio, molte persone della baia di San Francisco lavorano nel campo delle professioni tecniche, che comportano l'abitudine al lavoro in solitudine e ad un certo grado di isolamento.  C'è anche la possibilità che le persone con disturbi più gravi si rivolgano a noi perché siamo stati tra i primi a mettere a punto un programma di trattamento per i problemi di timidezza.
La percentuale di personalità schizoidi nel nostro campione era anch'essa significativamente più alta delle percentuali nei precedenti studi su soggetti con fobia sociale. Attraverso i campioni di soggetti con fobia sociale, non è stata fatta alcuna diagnosi per questo disturbo in tutti gli studi nei quali è stato utilizzato lo SCID-II  [Alnaes and Torgersen, 1988; Emmanuel et al., 1993; Jansen et al., 1994; Sanderson et al., 1994; Turner et al., 1991]. Quando è stato utilizzato l'MCMI la percentuale del disturbo di personalità schizoide variava dal 21 al 26% (Reichh et al., 1989; Brooks et al., 1996), più bassa della percentuale (35%) diagnosticata nel nostro campione con l' MCMI.

TAVOLA 2.

Frequenza dei disturbi di Asse I in pazienti con timidezza cronica misurata con  ADIS-III-R e ADIS-lV

Fobia sociale generalizzata

Disturbo d'ansia generalizzata  

TAVOLA 3.
Medie e Deviazioni Standard per il punteggio del Questionario

La più alta incidenza di personalità schizoidi rilevata nel nostro campione suggerisce un'altra dimensione che può differenziare questo gruppo di persone da quelle studiate nei campioni di soggetti che presentavano disturbi d'ansia. In ogni caso, sia che stiamo guardando a punti differenti su uno stesso continuum, o a profili clinici qualitativamente differenti, questa questione rimane aperta per future ricerche.

La prevalenza del disturbo da personalità dipendente del nostro campione era più consistente rispetto a studi precedenti su soggetti con fobia sociale. I valori trovati in questo studio erano o più alti o corrispondenti ai risultati di altre ricerche (Brooks et al., 1996; Emmanuel et al., 1993; Jansen et al., 1994; Reich et al., 1989; Sanderson et al., 1990; Turner et al., 1989], ad eccezione delle ricerche di Alnaes e Torgersen [1988] che hanno riportato che il 100% di dieci soggetti con fobia sociale rientravano in una diagnosi per disturbo da personalità dipendente.

Soprattutto, i pazienti del nostro campione mostrano differenze in molte scale. Comunque, è importante considerare i fattori che potrebbero limitare la validità dei nostri risultati. Il primo è che la minore dimensione del campione dei nostri studi comparativi  può influenzare la modalità di effettuare i confronti fra studi diversi, dovuta alle differenze di dimensione del campione.
Il secondo è che fare confronti fra studi effettuati con strumenti diagnostici differenti può essere discutibile. Manca un'evidenza per una comparabile validità tra lo SCID e l' MCMI, che può ridurre la difendibilità del fare confronti fra le diagnosi ottenute con l' MCMI e con lo SCID stesso. In ogni caso, esiste evidenza per una adeguata validità comparabile fra questi due strumenti che è stata riportata in uno studio che ha usato un campione soprattutto composto di soggetti con fobia sociale. [Renneberg et al., 1992].

L'uso dell' MCMI come strumento diagnostico può inoltre influenzare il risultato di questo studio. Si può arguire che l' MCMI ecceda nel diagnosticare disturbi della personalità, spiegando così l'alta incidenza di diagnosi di personalità evitanti e schizoidi trovate nel campione.  Sebbene una adeguata validità comparabile con lo SCID suggerirebbe altrimenti, ulteriori studi sarebbero necessari per capire se e quante di queste differenze siano replicabili attraverso campioni della Shyness Clinic contro campioni di diversi punti di osservazione clinica.

Malgrado le differenze trovate fra il nostro campione ed i campioni di soggetti con fobia sociale, la comorbilità trovata nelle persone timide che chiedono di essere prese in terapia suggerisce alcune caratteristiche che non sono evidenti nei campioni con soggetti con fobia sociale. E' necessario condurre ulteriori ricerche per misurare la grandezza di queste differenze, stabilire i criteri per la definizione di un campione di soggetti in cura per problemi di timidezza e per confrontare questi risultati con campioni di soggetti timidi non in trattamento.

Questionario ansia di stato/tratto-stato  (b)   

Questionario ansia di stato/tratto-tratto  (b)

Coopersmith  

Revised Buss and Cheeck  shyness scale  

(105)

Personal feelings questionnaire - shame   

2.0  

(111)  

  .8

Personal feelings questionnaire - guilt  

TABLE. 4,        Frequenza dei disturbi dell'Asse I in soggetti con timidezza cronica secondo le misurazioni con  MCMI e MMPF**

Disturbi dell'Asse I  MCMI                

TABLE 5. Frequenza dei disturbi sull'Asse II in pazienti con timidezza cronica, secondo le misurazioni ottenute con MCMI e MMPI**

 N (82)

Paranoide

                    Cluster C                              

Philip G. Zimbardo

è uno psicologo e un intellettuale conosciuto a livello internazionale, un educatore, un ricercatore e consulente per i media, ha vinto numerosi premi ed onorificienze in ciascuno di questi settori. E' stato professore alla Stanford University a partire dal 1968, dopo avr insegnato a Yale, NYU e Colombia. La carriera di Zimbardo si è caratterizzata soprattutto per la divulgazione del sapere psicologico attraverso programmi Tv PBS, Discovery Psychology, oltre che per le sue pubblicazioni sull'argomento, che sono circa trecento. E' stato Presidente dell' American Psychological Association.
Ha fondato la Shyness Clinic.

http://www.zimbardo.it