Quando un figlio vuole cambiare sesso

trans
Nella storia molti individui hanno vissuto uno stato cronico di conflitto tra il genere sessuale espresso dal proprio corpo e quello cui invece interiormente sentivano di appartenere. Solo recentemente questi casi vengono seguiti da professionisti della salute mentale e da medici, e questa consulenza è ancora più importante quando si rivolge ai giovani che si trovano in questa condizione. Come è accaduto in altri campi di studio, gli interventi iniziali in questo settore sono stati applicati senza avere alle spalle molte ricerche che indicassero come muoversi e quali protocolli utilizzare: a volte ci sono state anche divisioni e controversie professionali su questo tema che non hanno aiutato a scegliere la via migliore di assistenza ad un paziente con queste problematiche (Drescher & Byne, 2012).

Negli Stati Uniti è stato messo a punto il Gender Management Services-Disorders of Sexual Development Program (GeMS-DSD) che si è evoluto seguendo due popolazioni distinte: a) giovani con disordini dello sviluppo sessuale (DSD) e b) giovani gender variant. Il DSD fa riferimento, in termini biologici, a casi in cui lo sviluppo sessuale anatomico è atipico (Houk, Hughes, Ahmed, e Lee, 2006), mentre il termine varianza di genere si riferisce al genere e / o all’identità che l’individuo si riconosce e che è in contrasto con le aspettative e le norme sociali (Kulick, 1999).

Il termine transgender si riferisce tipicamente a individui in cui genotipo e fenotipo non corrispondono. Pertanto, può accadere che un bambino nato biologicamente maschio possa auto-identificarsi come femmina e viceversa.

Lo sviluppo del programma GeMs-DSD è stato reso possibile grazie all’iniziativa di un endocrinologo con esperienza nel trattamento di adulti transgender, e una forte passione nell’assistere ragazzi con questi problemi, che non sapevano a chi rivolgersi. L’iniziativa è nata in un ambiente ospedaliero multidisciplinare: l’ambulatorio è stato aperto anche ai giovani provenienti da famiglie a basso reddito, grazie all’impegno dei medici e dei dirigenti della clinica, che vedevano di buon occhio questa innovazione. Il programma è stato dunque il primo programma ospitato in un centro accademico pediatrico nel Nord America per offrire consulenza ai giovani con DSD o varianza di genere, in un programma multidisciplinare di salute mentale che è stato un modello anche per altri centri clinici negli Stati Uniti.

E’ stato necessario dapprima costituire un’equipe multidisciplinare, fra specialisti in urologia, endocrinologia, etica medica, genetica, neonatologia, ginecologia, psicologia e amministrazione ospedaliera. Gli psicologi di questo team sono andati a formarsi ad Amsterdam, dalla dottoressa Peggy Cohen-Kettenis e il suo team, pionieri nel valutare e trattare i giovani transgender. Lo scopo di questo training era quello di studiare il protocollo olandese e adattarlo all’uso negli Stati Uniti. Il gruppo di Amsterdam ha aperto la prima clinica per bambini e adolescenti transgender nel 1987 (DeVries & Cohen-Kettenis, 2012),  e ha pubblicato numerosi studi  (Delemarre-van de Waal e Cohen-Kettenis 2006 ; deVries, Steensma,Doreleijers, e Cohen-Kettenis, 2011; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008; Cohen-Kettenis & deVries, 2012).

Quando ha aperto negli USA, questa Clinica per i giovani trans è stata subito inondata da richieste da parte delle famiglie, non solo dal territorio, ma da tutta la nazione e anche dall’estero. Prima del programma GeMS, la domanda di questi servizi era in gran parte invisibile e non vi erano professionisti qualificati per affrontare problemi specifici che insorgono in questi casi, come ansie e discordie familiari legate alla espressione dei comportamenti atipici relativi al genere sessuale del proprio figlio,al la gestione dei pari, a scuola e in altri contesti sociali.

Il programma è partito dal modello di cura sviluppato  ad Amsterdam, ma ha poi assorbito le linee guida e gli standard esistenti per lavorare con soggetti transgender, sviluppati nelle varie discipline. Ad esempio, l’Associazione Mondiale professionale per la salute dei Transgender (WPATH) ha dei suoi standard di cura (Coleman et al., 2011), poi vi sono le linee guida della Società di Endocrinologia (Hembree et al., 2009), vi è la relazione della Task Force su identità di genere e varianza di genere (2009) della American Psychological Association (APA)  ), e il protocollo dell’American Counseling Association per la consulenza ai pazienti Transessuali (2010).   In generale, le linee guida e gli standard sono fra loro molto simili: tutti raccomandano di aiutare le persone transgender a rendere il corpo dell’individuo congruente con il genere cui sente di appartenere.

Tuttavia, molte di queste linee guida non si concentrano particolarmente su questioni specifiche per i transgender più giovani. La Society for Adolescent Health and Medicine (2013)  ha emesso raccomandazioni per promuovere la salute e il benessere di adolescenti lesbiche, gay, bisessuali e transgender, e l’ American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2012) ha pubblicato i parametri per offrire consulenza a gay, lesbiche, bisessuali, e a soggetti con sesso non conforme. L’ APA ha messo online un opuscolo su identità di genere ed espressione di genere, con alcune informazioni sui transgender giovani. In esso si consiglia di consultare medici e psicologi che abbiano familiarità con le questioni di genere nei bambini e degli adolescenti, sottolineando che “identificarsi come transgender non costituisce un disturbo mentale” e che non è utile per  il bambino costringerlo a comportarsi secondo un genere che non sente conforme alla propria identità.

Il modello qui di seguito riportato  serve come guida, ma è in continua evoluzione, seguendo le nuove conoscenze ed esperienze cliniche.

Presa in carico

Un primo contatto telefonico permette la raccolta di informazioni da parte di membro del team e la possibilità per i genitori di raccontare la storia del proprio figlio ad un professionista esperto, spesso per la prima volta. Le informazioni includono le preoccupazioni circa la varianza di genere, le crisi attuali e dello sviluppo, problemi medici e psicologici. Altri servizi includono il supporto, la psico-educazione, la spiegazione dei protocolli, rinvii esterni e pianificazione di un appuntamento. L’età media degli utenti è di circa 14 anni, con una leggera prevalenza di ragazze che desideravano essere maschi (circa il 44%) e che presentano una significativa storia psichiatrica (Spack et al, 2012).

Gli utenti hanno tutti meno di 18 anni ed in genere arrivano in consultazione quando hanno appena iniziato la fase puberale. Per i più giovani il modello attuale raccomanda in genere da tre a sei mesi di psicoterapia. La psicoterapia è estremamente utile per il trattamento dei problemi di salute mentale concomitanti e per esplorare i processi del pensiero degli adolescenti, il funzionamento familiare, i punti di forza e i sistemi di supporto. Inoltre, la psicoterapia consente un approfondimento della disforia di genere del ragazzo (GD), e permette di capire se l’esperienza soggettiva si inserisce più in un modello di identità binario (ad esempio, maschio / femmina) oppure tende a una fluidità di genere e a una non conformità di genere. Essa aiuta inoltre a facilitare le discussioni in vari contesti (scuola, famiglia allargata, parrocchia, ecc.).

Valutazione psicologica

Gli obiettivi della valutazione, condotta da uno psicologo abilitato, tendono a comprendere il ragazzo e le esigenze della famiglia, oltre che informare sugli interventi di tipo medico. In particolare, il terapeuta deve valutare se vi sono problemi di salute mentale o di altro tipo, se vi sono preoccupazioni rispetto allo sviluppo psco-fisico del ragazzo e, infine, la sua percezione dei vantaggi e degli svantaggi legati agli interventi medici.

Questa valutazione si compone di ampie interviste ai giovani e alle famiglie, misurazioni di ansia, depressione, concetto di sé, funzionamento comportamentale e sociale, disturbi dello spettro autistico (ASD), e identità di genere. Vengono inoltre prese in considerazione le diagnosi fatte in precedenza da altri medici.

Nel colloquio clinico si chiede anzitutto ai giovani e ai genitori cosa sperano di ottenere dalla valutazione, la storia della loro famiglia, il comportamento a scuola e il rendimento scolastico, si indagano eventuali problemi medici o psicologici, uso di sostanze e eventuale presenza di traumi. Si valuta inoltre la presentazione del soggetto relativamente al genere, l’espressione del ruolo di genere e l’orientamento sessuale. Grande attenzione viene rivolta ai problemi psichiatrici, come la possibilità di suicidio, di autolesionismo, di comportamenti violenti e aggressivi. Viene valutata anche la capacità di supporto della famiglia (genitori separati, solidarietà familiare, ecc.)

Ottenere un quadro della situazione quanto più autentico e completo è fondamentale per capire i giovani e le loro famiglie, ivi comprese le ambivalenze e le pressioni, palesi e non. Ci si assicura anche, per quanto possibile, che l’ambiente sociale e culturale del giovane sia pronto ad accettare il cambiamento di sesso. A questo punto si dà spazio ai medici, che intervengono con terapie per bloccare la pubertà,  o a terapie ormonali cross-sex, descritte di seguito.

Il protocollo consiglia di non interrompere la psicoterapia, sia a livello individuale che familiare, per facilitare il processo di transizione. Le visite cliniche e gli incontri devono continuar, per fornire la continuità della cura e dell’assistenza, sia agli adolescenti, sia ai loro familiari.

Intervento medico

L’intervento medico con giovani transgender avviene sotto il controllo di un team di urologi. In breve, come accennato sopra, vengono spesso prescritti dei farmaci a base ormonale che bloccano la pubertà. Questi vengono somministrati sotto forma di impianti sottocutanei nella parte superiore del braccio,  o iniezioni mensili. Questi trattamenti non sono coperti da assicurazione sanitaria di routine negli Stati Uniti e i costi vanno da 120 a più di 1.000 dollari al mese.

Se non si blocca la fase puberale i maschi biologici con identità femminile avranno la crescita di peli sul viso, il cambiamento del timbro della voce ed erezioni che avvertono come intollerabili. Una voce maschile non può essere modificata del tutto con la terapia ormonale, e richiede una logopedia, al fine di modificarne il tono. Allo stesso modo, le femmine biologiche che si identificano come maschi possono temere le mestruazioni e lo sviluppo del seno. Intervenire già nella pubertà permette di evitare che lo sviluppo si completi nel senso indesiderato e quindi evitare interventi chirurgici invasivi. D’altra parte, se si sospendono le terapie, lo sviluppo naturale avviene e la persona completa lo sviluppo anche dei caratteri sessuali secondari.

Gli interventi irreversibili avvengono a cominciare dai sedici anni, solo dopo una valutazione psicoterapeutica e medica molto attenta, per appurare che la scelta sia consapevole e che non vi siano pressioni di alcun tipo. La terapia ormonale  (rispettivamente estrogeni e testosterone per i nati maschi e per le nate femmine) facilita una transizione più completa nel genere desiderato. Quando la pubertà è stata bloccata, la terapia ormonale è ancora più efficace nel rendere il soggetto “tipico” del genere desiderato. Per le transizioni maschio-femmina (MTF) il  trattamento di pazienti con soppressione della fase puberale in pubertà precoce, seguito da estrogeni nella tarda adolescenza permette lo sviluppo del seno, una qualità della voce in linea con il genere desiderato, senza sviluppo di una laringe sporgente o “pomo di Adamo”, non vi sono peli sul viso o  sul corpo e la struttura ossea non è quella tipicamente maschile. Per i pazienti (FTM) dal sesso femminile a quello maschile, la soppressione della pubertà seguita da trattamento con testosterone durante l’adolescenza porta allo sviluppo di peli sul viso e sul corpo, il tono della voce diventa più profondo, vi è una mascolinizzazione del corpo e delle ossa facciali, senza bisogno di mastectomia, e senza menarca (Delmarre-van de Waal e Cohen-Kettenis 2006 e Shumer & Spack, 2013 ).

In generale, l’adolescenza è sempre segnata da una ricerca di identità e di trasformazione personale: occorre dunque garantire che tutti gli interventi per il cambiamento di sesso procedano in maniera sicura, per ridurre al minimo le controindicazioni mediche e psicosociali, o le complicazioni.

Aspettative dell’adolescente e della famiglia

Il genitore di un bambino che desidera cambiare sesso può sentirsi impreparato ed essere preso alla sprovvista su temi che non ha avuto modo di approfondire. Può ad esempio sentire questa novità come una perdita del proprio figlio. Alcune famiglie sono consapevoli della varianza di genere del bambino già nella prima infanzia, mentre altre restano del tutto sorprese. Molti genitori si rifiutano di accettare questo quadro diagnostico. In ogni caso è un processo che richiede tempo: occorre evitare un eccessivo stress e la pressione di dover “risolvere” i problemi troppo precocemente (Bernal & Coolhart 2012 Dreger 2009, Menvielle 2012 e Turek, 2011 ). Un altro problema si presenta quando i due genitori sono in dissenso su come procedere, soprattutto nei casi di divorzio o  quando la comunicazione è minima ed ostile. In genere, il programma terapeutico richiede il consenso di entrambi i genitori prima del trattamento medico e questo può richiedere interventi di mediazione sulla famiglia per facilitare la comunicazione e la scelta.

Considerazioni psicosociali

Molte ricerche (Dean et al, 2000;. Fitzpatrick, Jones, e Schmidt, 2005; Gibson & Catlin, 2011; Grossman & D’Augelli, 2007; Hass, et al, 2010; Spack et al. , 2012) rilevano che ragazzi con  GD possono essere profondamente ansiosi e depressi, e ricorrere a tentativi di suicidio. Altri sono a rischio di scappare di casa e di vivere una vita con costi e rischi elevati, anche di sfruttamento e abusi. Molti possono cercare di procurarsi illegalmente delle cure ormonali, senza la supervisione di un medico qualificato. Molti problemi possono essere incontrati in ambito scolastico e religioso, per cui sono possibili problemi come  bullismo e isolamento sociale, oltre a questioni pratiche, come l’uso del bagno e dello spogliatoio: questi temi richiederebbero un dialogo aperto e onesto con persone che hanno familiarità con le questioni di genere, ma che non è facile trovare. Grazie a Internet le famiglie possono tuttavia sentirsi essere meno isolate e poter accedere alle reti sociali online anche quando esse non sono nelle vicinanze.

Salute mentale

Purtroppo, i giovani trangender giovani sono molto spesso a rischio di problemi ansiosi e depressivi, autolesionismo, ideazione suicidaria, ricoveri psichiatrici, fughe da casa  senza fissa dimora, sfruttamento e abuso (Dean et al, 2000;. Fitzpatrick, Jones, e Schmidt, 2005; Gibson & Catlin, 2011; Grossman & D’Augelli, 2007; Hass, et al 2010, Grossman & D’Augelli, 2007;  Spack et al, 2012).
Questi giovani possono andare male a scuola, o avere difficoltà con la socializzazione. Per questo, prima di arrivare agli interventi medici come i bloccanti della pubertà o le terapie ormonali occorrerebbe una solida riflessione, soprattutto da parte dei genitori. Non è sempre così: questo pone un dilemma al medico, che può essere contrario ad andare avanti con queste terapie, cercando di ritardarle per permettere di prendere decisioni non affrettate.

Molto spesso gli adolescenti che hanno disturbi nello spettro autistico sanno di essere diversi dai coetanei, ma solo recentemente si è osservato che anche l’identità di genere può essere un fattore che contribuisce a questa divergenza. A volte essi e le loro famiglie credono che una transizione di genere risolverà tutti i loro problemi, mentre altre volte i genitori ritengono che i problemi relativi al genere sessuale siano legati ai disturbi dello spettro autistico, e per questo resistono al trattamento.

Lacune e evoluzione della pratica di servizio

Le polemiche relative a questo tipo di interventi non si sono placate: vi sono ipotesi divergenti sulla opportunità di una azione precoce a variare sesso o a desistere dal cambiamento. Altre aree di discussione comprendono l’età dei ragazzi, l’opportunità di somministrare questi farmaci o interventi chirurgici a dei minori, se è necessario o meno il consenso dei genitori.

Una delle principali priorità per il futuro è quella di sviluppare la ricerca per migliorare la nostra comprensione di ciò che simboleggia questa popolazione di ragazzi trans ed esaminare i risultati  del trattamento nel lungo termine.A nche se alcune informazioni sono già disponibili (American Psychiatric Association, 2013; Steensma, McGuire, Kreukels, Beckman, e Cohen-Kettenis, 2013; Zucker, Legno, Singh, e Bradley, 2012), è necessaria una più approfondita ricerca in questo settore. Altre aree ad alta priorità per l’esame sistematico includono gli effetti e gli effetti collaterali dei vari interventi medici e degli esiti psicosociali per i giovani che ricevono un intervento medico di questo tipo durante l’adolescenza.

Come osservato in precedenza, i ragazzi che non vengono ascoltati e accolti in questo loro bisogno, sono a rischio di essere sfruttati, di scappare di casa, di diventare lavoratori del sesso, di diventare autolesionisti o anche di praticarsi da soli le cure ormonali, senza controllo medico. La priorità per gli operatori sanitari riguarda dunque in primis interventi di prevenzione e sensibilizzazione.

Dr. Walter La Gatta

Fonte:

Tishelman AC, Kaufman R, Edwards-Leeper L, Mandel FH, Shumer DE, Spack NP. Serving Transgender Youth: Challenges, Dilemmas and Clinical Examples. Professional psychology, research and practice. 2015;46(1):37-45. doi:10.1037/a0037490.
Immagine:
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Psicoterapeuta Sessuologo at Ellepi Associati Ancona - Terni
Si occupa di:

. Psicoterapie individuali e di coppia
. Sessuologia (Terapeuta del Centro Italiano di Sessuologia)
. Tecniche di Rilassamento e Ipnosi
. Disturbi d’ansia, Timidezza e Fobie sociali.

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www.clinicadellatimidezza.it


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