La fobia specifica fra DSM-IV e DSM-5

La fobia specifica fra DSM-IV e DSM-5

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Novità sul nuovo DSM-5

Come si sa, l’APA, Associazione degli Psichiatri Americani, sta redigendo la nuova stesura del DSM (Manuale diagnostico e statistico), di cui è attesa la pubblicazione nel Maggio 2013 (DSM-5). Online, nel sito dell’APA, è già possibile trovare una bozza della nuova classificazione. Dunque abbiamo ritenuto interessante cominciare a fare le prime comparazioni fra i due manuali. Lo abbiamo fatto già per quanto riguarda la fobia sociale, mentre oggi proponiamo di approfondire il tema delle fobie scpecifiche: quello che sono e quello che diventeranno.

Il DSM-IV-TR definisce una fobia specifica come la “paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o situazione specifici” (per es., paura di volare, delle altezze, degli animali, di ricevere un’iniezione, di vedere il sangue, ecc.)” (criterio A).

Oltre al criterio diagnostico (A) per effettuare la diagnosi è necessaria la presenza di altri sei criteri:

Criterio B. L’esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Nei bambini l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l’irrigidimento o con l’aggrapparsi a qualcuno.
Criterio C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota nei bambini questa caratteristica può essere assente.
Criterio D. La situazione (o le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio.
Criterio E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta/e interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.
Criterio F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.
Criterio G. L’ansia, gli attacchi di panico o l’evitamento fobico associati con l’oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress, Disturbo d’Ansia di Separazione, Fobia Sociale, Disturbo di Panico con Agorafobia o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico.
Sottotipi di Fobia Specifica

Il DSM-IV raggruppa inoltre tutte le possibili fobie in cinque sottotipi generali.

Tipo Animali. La paura viene provocata da animali o insetti. Questo sottotipo esordisce generalmente nell’infanzia.
Tipo Ambiente Naturale. La paura viene provocata da elementi dell’ambiente naturale, come temporali, altezze, acqua. Questo sottotipo esordisce generalmente nell’infanzia.
Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite. La paura viene provocata dalla vista del sangue o di una ferita o dal ricevere un’iniezione o altre procedure mediche invasive. Questo sottotipo ha un’elevata familiarità ed è spesso caratterizzato da un’imponente risposta vasovagale.
Tipo Situazionale. La paura viene provocata da una situazione specifica, come trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori, aeroplani, volare, guidare o luoghi chiusi. Questo sottotipo ha una distribuzione dell’età di esordio bimodale, con un picco nell’infanzia e un altro picco verso i 25 anni. Sembra simile al disturbo da attacchi di panico con agorafobia per la distribuzione tra i sessi, la concentrazione familiare e l’età di esordio.
Altro tipo. La paura viene scatenata da altri stimoli. Questi stimoli possono includere: la paura o l’evitamento di situazioni che potrebbero portare a soffocare, vomitare o contrarre una malattia; la fobia dello “spazio” (cioè l’individuo ha timore di cadere giù se è lontano da muri o altri mezzi di supporto fisico); e il timore nei bambini dei rumori forti o dei personaggi in maschera.

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Veniamo ora alla fobia specifica, come descritta dal DSM-5 (NB: ns. traduzione dall’inglese):

(a) Il Termine “marcata” del criterio A verrà reso nel DSM-5 con il termine “intense” (intensa)
(b) Invece di “quasi invariabilmente provoca una immediata risposta d’ansia” verrà modificato con “consistently provokes” (provoca spesso) .
(c) Si parla di “attivamente evitato” per alzare la soglia diagnostica sulla base della severità dei sintomi. Il criterio C cambia da: “La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole” a: “L’oggetto o la situazione fobica sono attivamente evitati o sopportati con intensa paura o ansia“. L’auto-riconoscimento, dice l’Apa nel Rationale, è stato rimosso perché gli anziani vengono spesso sotto-diagnosticati, in quanto si tende ad attribuire le loro paure ai problemi della loro età ed anche perché c’è consenso clinico sul fatto che molti adulti negano che le loro paure siano “sproporzionate o eccessive”.
(d) Nel DSM-5 si è cambiato “eccessivo o irragionevole” con “sproporzionato al pericolo reale“. La nota (Out of proportion refers to the sociocultural context) invita il clinico a tenere in considerazione le norme culturali.
(e-f) Nota: I criteri vengono invertiti
(e) L’ex criterio F, ora diventato E, diceva che: “negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi“. Ora è così cambiato: “La durata è di almeno 6 mesi”. Non si fa dunque più riferimento all’età dei soggetti e la durata di 6 mesi viene utilizzata per tutti.
(f) L’ex criterio E, ora diventato F, diceva che: “L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta/e interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia“. Ora tutto questo è diventato: “La paura, l’ansia o l’evitamento causano uno stress clinicamente significativo o interferiscono con il funzionamento in ambito sociale, lavorativo o altre importanti aree”. Questo criterio potrebbe anche scomparire, scrive l’APA nel “Rationale”, in quanto includendo le parole “intensa” nel criterio A, “attivamente evitata” nel criterio C e “durevole” nel criterio E, si potrebbe anche cancellare il criterio F.
(g) Viene cambiata la frase “non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale” con “non sono limitati ai sintomi di un altro disturbo mentale“.

Cambiano inoltre alcune descrizioni dei sottotipi:

Tipo animali (“animali e insetti” diventa “insetti ragni e cani”)
Ambiente di tipo naturale (immutato)
Sangue-iniezione-lesioni di tipo (gli esempi cancellano “la vista del sangue e delle ferite” e si concentrano sulla paura delle siringhe e delle procedure mediche invasive)
Tipo situazionale ( Non vegono dunque più indicati fra gli esempi i mezzi di trasporto pubblico e gli ascensori)
Altro tipo (fra gli esempi restano le paure di soffocare e vomitare; specificamente per i bambini restano la paura dei bambini dei rumori forti e dei personaggi in costume; viene rimossa la paura di contrarre una malattia e la fobia dello “spazio”, cioè il timore di cadere).

Sostanzialmente dunque, nel nuovo DSM-5 la descrizione delle fobie specifiche non sembra particolarmente modificata se non in alcuni particolari:

La durata dei sei mesi non è più limitata ai più giovani, ma è estesa a tutti (criterio e)
Si possono includere nella diagnosi molti più anziani e tutti coloro che non ritengono di avere fobie spropositate. Basta inoltre con “la persona riconosce che“: ci penserà il clinico! (criterio c)
L’eventuale cancellazione del criterio f potrebbe togliere l’indicazione importante che le fobie debbano essere considerate veramente dei disturbi psichici, in quanto “interferiscono con il funzionamento in ambito sociale, lavorativo o altre importanti aree”.
Questo significa, in altre parole, che se le fobie non interferiscono nel funzionamento della vita del soggetto NON sono disturbi psichici.

Fonte:

DSM-5 Specific Phobia

Dr. Walter La Gatta